妊娠晚期出血的原因有哪些
在日常生活中，常听说有些孕妇在怀孕晚期出现阴道流血，尽管还未到分娩日期，也不得不住院诊治。到底什么原因会引起怀孕晚期出血呢？根据临床资料，大致有如下几方面的原因：①前置胎盘；②胎盘早期剥离；③子宫颈炎症，如重度宫颈糜烂，又受到诸如性生活等外界刺激等；④宫颈恶性肿瘤；⑤病人怀孕晚期生殖道外伤，等等。

什么是前置胎盘
正常怀孕的妇女，胎盘应该附着在子宫体的后壁、前壁或侧壁。若胎盘不在上述位置，而是附着在子宫的下段，甚至胎盘下缘已经达到或覆盖在宫颈内口处，它的位置在胎儿先露部的下方，就称之为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，也是怀孕妇女所患的严重并发症，若病人得不到及时的诊断和治疗，孕妇及胎儿的生命将受到极大的威胁。据报道，患有前置胎盘的病人中以经产妇特别是多产妇居多，占90％左右，应当引起注意。

什么原因造成前置胎盘
尽管科学家们进行了积极的研究和探讨，但确切病因仍不十分清楚。但研究人员发现以下因素与该病的发生有关：
（1）病人子宫内膜已有病变，如在前次分娩后曾患子宫内膜炎，或在这次怀孕前曾进行多次人工流产手术，或有剖宫产病史等，使子宫内膜受到损伤，致使该内膜血管生长不全。当受精卵在子宫腔植入时，其血液供应不良，为获取足够营养，供胚胎或胎儿生长发育，胎盘就会扩大自己的面积，伸展到子宫的下段，形成前置胎盘。
（2）若孕妇怀有双胎或多胎，为供给胎儿更多的血液，满足胎儿的营养，胎盘面积要比单胎妊娠时大，有时要扩展到子宫下段。据临床统计，双胎的前置胎盘发生率要比单胎妊娠高一倍。
（3）在临床工作中，还有一种胎盘发育异常的情况，这种胎盘分两部分：主胎盘和副胎盘。二者之间仅靠血管和胎膜相联。主胎盘在子宫体部、副胎盘有时到达子宫下段近子宫颈内口处，形成胎盘前置。
（4）还有的病人，受精卵到达宫腔后，由于种种原因，尚未发育到能够在宫腔内安家的阶段而继续下移植入子宫下段，并在该处发育形成胎盘，即可形成前置胎盘。

前置胎盘有哪些类型
前置胎盘的分类对于临床工作十分重要。医生们根据病人胎盘的边缘与宫颈内口的关系，把前置胎盘分成三种类型：①完全性前置胎盘（或称为中央性前置胎盘）：是指病人在怀孕中晚期宫颈内口全部被胎盘组织所覆盖。是比较严重的一种。②部分性前置胎盘：顾名思义，是指病人子宫颈内口部分被胎盘组织所覆盖。③边缘性前置胎盘：是指胎盘组织边缘附着在子宫下段，但不越过子宫内口。这种类型预后较好。
当然作为前置胎盘的分类，有时可随诊断时间的不同而有所改变，这是因为随着孕周的增加，子宫下段逐渐形成，随着在子宫下段的胎盘可以渐渐上移，而胎盘下段的位置与子宫颈内口也会发生相对位置的变化。如临产前的完全性前置胎盘到临产后可变为部分性前置胎盘。因此，在临床上均以临产或其他临床症状出现时，处理本病的最后一次检查来确定其分类。
目前认为只有在怀孕34周以后出现上述情况，才能诊断为前置胎盘。在孕早期进行这方面的诊断是没有多大意义的。如果在孕34周以前出现上述情况，病人又没有什么症状，可以作为重点随访对象。

前置胎盘的孕妇有什么样的临床表现
患有前置胎盘的病人，其临床表现的轻重与前置胎盘的类型密切相关，其特点是在妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无腹痛的反复阴道流血。这是因为妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，宫颈管消失，或者宫颈管扩张时，附着在子宫下段或宫颈内口的胎盘不能相应地随宫颈下段的形成而扩展，导致前置的部分胎盘自附着处剥离，使血窦破裂发生出血。病人第一次出血时，量一般不多，有时剥离面血液凝固后，出血可以暂时停止，偶尔也有一次出血量多的病例。随着子宫下段的不断伸展，出血往往反复发生，并且出血的量也越来越多。然而，出血的次数、时间及出血的量与前置胎盘的类型直接有关。据临床观察，完全性前置胎盘的病人往往初次出血的时间较早，约在妊娠28周左右，出血次数频繁，量也较多，甚至有的病人一次出血就可以休克。这也是病情较严重的类型。
边缘性前置胎盘初次出血发生较晚，多数在妊娠37～40周或临产后，量也较少，是预后较好的一种类型。部分性前置胎盘的病人，出血的时间和出血量介于上述二者之间。病人由于反复多次或者大量出血，可以出现不同程度的贫血，出血严重者可以发生休克，胎儿可以因此发生缺血缺氧，宫内窘迫，甚至死亡。在检查病人时，可以发现面色、脉搏、血压的变化。在作腹部检查时，可以发现子宫大小与怀孕的周数相符，而且先露是高浮的，有相当一部分病人出现胎位不正，这是由于胎盘前置所致。有时在耻骨联合上方可以听到胎盘杂音。

医生如何诊断前置胎盘
该病的诊断主要是依靠病人的病史、临床表现、体征和其他辅助检查来确定。如果孕妇到了妊娠晚期或临产时突然发生无任何原因无腹痛性反复发作的阴道流血，应首先考虑
是否为前置胎盘。至于属于什么类型？应根据出血的时间、出血的量来进行估计。同时根据病人的面色、精神面貌等，判断病人失血的情况。这时胎儿的先露部可能高浮。并可出现胎儿窘迫，甚至胎死宫内。子宫大小与妊娠月份相符。在耻骨联合上方可闻及胎盘杂音。如果疑诊为前置胎盘，一般不应轻易地做肛诊和阴道检查，尤其不宜做宫颈管内指诊。以免加重胎盘的剥离，造成大出血。若确实没有必要的辅助检查手段如B超，必需在准备好输血及输液，甚至手术的前提下方可进行。阴道检查是在决定终止妊娠时为明确诊断在确定分娩方式的情况下才能施行。
在检查中，手法一定要轻柔，据病人情况适可而止。当然，随着现代科学技术的进展，B超已广泛应用于医学临床工作，而且十分安全，对母儿没有损害。通过B超可以清晰地看到子宫壁、胎先露、胎盘与子宫颈内口的位置关系，依此可以确诊前置胎盘的类型及胎儿的情况。为医生的诊断提供了可靠的依据。故B超检查应做为首选的辅助检查。当然，对该类病人在分娩后一定要检查娩出的胎盘，以便校定诊断。因这类病人娩出的胎盘边缘有黑紫色陈旧性血块附着。如果胎膜破口距胎盘边缘＜7厘米，则可证实为前置胎盘。

应用B超诊断前置胎盘应注意什么
B超在产科工作中应用很广，在对前置胎盘进行诊断时，应注意妊娠时间。因为在妊娠中期胎盘要占据宫腔一半的面积，胎盘近子宫颈内口或覆盖内口的机会较多，当到妊娠晚期时，胎盘占据宫腔的面积减少至1/3或1/4；同时，为分娩做准备，子宫下段的形成及伸展增加了子宫颈内口与胎盘边缘的距离。因此，原来好像在子宫下段的胎盘可以随着宫体的上移而改变成正常位置的胎盘。由此可见，如果怀孕中期以前B超检查发现胎盘位置低者，不要过早地作前置胎盘及其分类的诊断。但应把这类孕妇列为高危组，定期随访。据临床观察认为孕34周前一般不作前置胎盘的诊断。

前置胎盘应与哪些疾病进行区别
造成妊娠晚期出血的疾病较多，但主要应与胎盘早剥进行鉴别。轻型胎盘早剥也是无痛性阴道流血，查体时与前置胎盘较难区别。但只要行B超检查便可明确。当然，重型胎盘早剥，依据其典型的临床表现不难与前置胎盘相区别。另外还应与某些孕妇患有的帆状胎盘血管前置破裂、胎盘边缘血管窦破裂及孕妇宫颈严重炎症如糜烂、息肉，甚至宫颈的恶性肿瘤进行区别。这些情况可以经过阴道检查、B超检查及分娩后的胎盘检查来确定诊断。在诊断不明确，需要进行鉴别时，考虑问题要全面，切忌片面、盲目下诊断，防止误诊、误治，招致严重后果。

前置胎盘对母亲及胎儿会有什么影响
主要有以下几方面：①由于孕期反复出血，可致孕妇贫血，出血严重者可以使其休克。同时，孕妇失血也威胁着胎儿的生命安全。②大家知道，子宫主要依靠其肌肉的收缩，压迫血管使其闭合而止血的。由于子宫下段肌肉组织很薄，收缩力较差，而前置胎盘患者的胎盘剥离后，血窦不易被压缩闭合，很难及时止血。因此经常发生产后失血。③胎盘绒毛因子宫下段蜕膜发育不良等原因可以植入肌层，所以前置胎盘有时并发胎盘植入，致使在分娩后胎盘剥离不全而发生大流血，有时为抢救孕妇生命，行子宫次全切除术。④由于前置胎盘的剥离面距子宫外口较近，阴道内病原体容易侵入，又因产妇多体质较弱，也易受感染。因此前置胎盘病人的产褥感染率高。⑤早产儿及围产儿死亡率也较高。这是因为前置胎盘出血大多发生在孕晚期，易引起早产。孕妇若发生大出血，甚至休克，会导致胎儿的血液供应及营养严重不足，易使胎儿出现宫内窘迫，甚至严重缺氧，胎死宫内。

如何预防前置胎盘
俗话说的好，治病不如防病。要预防前置胎盘，首先是育龄妇女要做好计划生育工作，自学有关科普知识，提高对这方面的认识。利用各种手段推广避孕方法，避免盲目多产，尤其对农村人口和流动人员加强计划生育管理的力度。尽力避免宫腔手术如人流术等。加强五期保健，防止生殖道感染。对于孕妇要加强产前检查及宣教，提高孕妇自我保健的意识。对于孕期阴道出血，无论有无诱因，血量多少，都必须及时就医，做到早期诊断，正确处理，保证母儿的安全，以提高产科质量，减少孕产妇及围产儿的死亡率。

什么情况下对前置胎盘的孕妇实行期待疗法
要解决这个问题，首先应明确期待疗法的目的。应在保证孕妇安全的前提下保胎。使胎儿达到或更接近足月，使其各主要器官更加成熟，提高新生儿的生命力，降低围产儿的死亡率。这种情况仅适于孕妇怀孕37周以前或者胎儿体重估计＜2300克，阴道出血不多，病人一般情况好，胎儿存活者。病人应住院观察，绝对卧床休息，为提高子宫—胎盘有效的血供，孕妇应当以左侧卧位为好。尽量减少人为的干扰，减少阴道出血的机会。病人应定时吸氧，提高对胎儿的血氧供应。在期待治疗过程中，应配好血备用。严密观察阴道出血情况，并给病人适当的镇静药及补血药。必要时给孕妇以有效的宫缩抑制剂。同时，进行必要的辅助检查，以确定该病的类型，为进一步处理病人提供可靠的依据。当然，如果病人在观察过程中，出现大量阴道流血或反复阴道流血，而且治疗效果较差，不管胎儿情况，应以孕妇安全为主，及时终止妊娠。

前置胎盘的病人应如何终止妊娠
对患有前置胎盘的孕妇，何时终止妊娠及终止妊娠的方式，要根据前置胎盘的类型及孕妇的具体情况来进行选择。剖宫产手术可以迅速使病人结束分娩，在短时间内娩出胎儿，对于母儿十分安全，这是现在处理该类病人的主要手段。尤其是完全性前置胎盘的病人只能以剖宫产手术结束分娩。因为胎盘堵塞子宫下段内口，胎儿不可能经阴道分娩。部分性前置胎盘或初产妇的边缘性前置胎盘，近年来也倾向于剖宫产。这样一方面使分娩尽快结束，防止由于产程过长，病人子宫下段胎盘的剥离流血过多；另一方面，可以及时发现是否合并胎盘植入，以期达到迅速止血的目的。还可以避免经阴道分娩对胎儿的过度创伤，降低围产儿病率和死亡率。
因此，剖宫产是处理前置胎盘最好最安全最有效的方法。经阴道分娩，仅仅是适于边缘性前置胎盘、枕先露，没有头位难产的情况。而且病人阴道流血少，估计在短时间内即可结束分娩者。决定经阴道分娩后，应行人工破膜，这样可以使胎头下降压迫胎盘，达到止血的目的。并可以促进子宫收缩，加快分娩。如果人工破膜后产程进展不理想，仍有阴道出血，并且出血量渐多，应立即考虑剖宫产结束分娩。不管采用什么方式结束分娩，均应适时纠正贫血和预防感染。

前置胎盘病人行剖宫产手术时应注意什么
前置胎盘病人，适时剖宫产当属最佳选择，子宫手术切口，应以术前B超检查确定胎盘边缘的位置而定。原则上应该避开胎盘，防止切口在胎盘上，造成大出血。若胎盘位于子宫后壁，就做子宫下段切口；在子宫前壁，就选择宫体部或子宫下段纵切口。
若切口正好在胎盘上，就应该迅速在胎盘上打洞，破膜，尽快娩出胎儿，同时徒手剥离胎盘。并在宫体或胎盘附着的子宫部位肌注催产素，配以按摩子宫促进子宫收缩，防止产后大出血。当然，为防止不良后果，应在术前据病人情况，积极对其纠正休克，输血、输液补足血容量。这对病人、对缺血和缺氧的胎儿都是十分有益的。

基层医院遇到前置胎盘的病人应该如何处理
基层医院的医生，如果遇到前置胎盘的病人，在没有出现症状时，应告诉病人尽快到有条件的上级医院进行诊治。如果病人以阴道大流血来就诊，医院又不具备处理这类病人的技术设备等条件，应该立即给病人输液或输血，迅速将病人转移到上级医院进行治疗。以防延误病情，造成严重后果。